Formulier aanvragen herhaalservice – Apotheek Julianadorp – Julianadorp

Apotheek Julianadorp

Apotheek Julianadorp

Langevliet 60a 1788 BG Julianadorp Tel:0223-690492 Fax:0223-691448

Corona en paracetamol

Onze apotheek is genoodzaakt een aantal maatregelen te nemen om besmetting met het Cornonavirus te voorkomen.

Kom NIET naar de apotheek als u een van deze symptomen hebt:
– hoesten
– (neus)verkoudheid
– koorts
Neem in dat geval liever telefonisch contact met ons op.
We geven u dan telefonisch advies en lichten toe hoe we u zo snel mogelijk van uw medicijnen kunnen voorzien.

Als u alleen vragen heeft, kom niet naar de apotheek maar bel (tel: 0223-690492)
Houd in de apotheek afstand tot de apotheekmedewerkers en andere klanten
Om te voorkomen dat mensen te dicht bij elkaar staan, verzoeken we als er meer dan 4 klanten in de apotheek zijn, buiten de wachten.
Betaal zoveel mogelijk per PIN (Contactloos)
Indien u niet naar de apotheek kunt komen, kunnen medicijnen bij u thuis worden bezorgd. Het bezorgen doen we zoveel mogelijk bij u in de brievenbus. Indien dat niet mogelijk is, houdt de bezorger afstand om besmettingsgevaar te verminderen.

Paracetamol is een eerste keus geneesmiddel om de koorts te verlagen als u een Corona-besmetting heeft.

Formulier aanvragen herhaalservice

Print onderstaand formulier uit en vul het volledig in. U kunt het formulier in de brievenbus van Apotheek Julianadorp doen, wij verwerken het zo spoedig mogelijk, maar het kan enige tijd in beslag nemen.

 

Aanmeldformulier Herhaalservice

Naam  
Geboortedatum  
E-mail  
Telefoonnummer   Mobiele nummer  
Ik geef toestemming aan de apotheek om mijn laboratoriumwaarden te raadplegen ten behoeve van een goede medicatiebewaking.

š JA

š NEE

Ik wil graag gebruik maken van de medicijnkluis zodat ik 24/7 mijn medicatie kan halen via een code (realisatie medio 2020)

š JA

š NEE

 

 

Hierbij geef ik (zie bovenstaande gegevens) te kennen, gebruik te willen maken van de herhaalservice van Apotheek Julianadorp.

 

De apotheek zal bij mijn huisarts: ………………………………………………….., de herhaalrecepten aanvragen die nodig zijn voor levering van mijn herhaalmedicatie.

 

Ik zal wijzigingen in mijn medicijngebruik zo spoedig mogelijk doorgeven aan de apotheek zodat deze op de hoogte is van mijn actuele medicijngebruik. Ook zal ik de apotheek op de hoogte brengen van medicatie die ik in een andere apotheek of bij een drogist ophaal.

Op elk gewenst moment kan ik mijn deelname aan de Herhaalservice beëindigen.

 

Datum en plaats:

 

Handtekening:

 

Zou u uw voorraad willen tellen zodat we uw medicatie kunnen gelijktrekken.

De teldatum is:……………………………………………………

De voorraad van dagelijkse medicatie kunt u op de achterkant vermelden.

Als u een innameschema heeft ontvangen kunt u bij bijzonderheden het aantal stuks noteren en het gebruik controleren. Geef op het schema aan als het gebruik niet klopt.

 

Het ingevulde formulier kunt u inleveren in de apotheek of in de brievenbus van de apotheek doen.

 

Het neemt enige tijd in beslag om de aanvraag te verwerken. Wij nemen met u contact op wanneer de eerste levering is. Mocht u voor de eerste levering medicatie nodig hebben, dan graag zelf nog een recept regelen bij uw huisarts.

 

Geneesmiddel                                                           gebruik                       aantal stuks in huis

1

 

2

 

3

 

4

 

5

 

6

 

7

 

8